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EXCELENTE.

TERAPIA VOJTA EN ADULTOS.

Tras una alteración cerebral, ya sea una hemorragia, ACV, o traumatismo cráneo encefálico, existen una serie de alteraciones tanto a nivel de la postura como del movimiento. Estas alteraciones requieren un tratamiento específico, con un enfoque claramente neurológico en su rehabilitación y lo más precozmente posible.
Siempre se habla en toda lesión cerebral de los primeros 6 meses de rehabilitación como unos meses cruciales en la evolución. Lo cierto es que no solo son esos 6 meses sino que la plasticidad cerebral permite un claro avance de sus posibilidades de rehabilitación durante los primeros 18 meses. Con esto no quiere decir que personas que hayan sufrido un infarto cerebral o un traumatismo craneal con mas de 18 meses de evolución no vayan a mejorar su estado, lo que si es cierto es que tras esos 18 meses iniciales, la evolución es mínima y lo que se consigue sobre todo es un mantenimiento de las funciones conseguidas hasta la fecha.

Citando al libro de “Fisioterapia en rehabilitación neurológica” escrito por Maria Stokes al cual les remito un enlace que pueden leer en Internethttp://books.google.es/books?hl=es&lr=&id=A603kzTPfCYC&oi=fnd&pg=PR7&dq=fisioterapia+neurologica+terapias&ots=j3zyF6G4zm&sig=RXJOVXZVMLweKVG5YsvV008fUwM#v=onepage&q=&f=false
En base al citado libro se estipula, según las actuales evidencias de trabajo clínico en el paciente neurológico realizado en el año 2003, que la fisioterapia neurológica se basa en el problema y no en el trastorno, que el concepto Bobath hasta la fecha el más utilizado en la rehabilitación con adultos existen muchos parecidos y algunas diferencias con el aprendizaje motor y que el consenso de los expertos confirma que existen 4 temas teóricos como base de la práctica:
- Movimiento Normal
- Tono
- Función
- Recuperación con optimización de la compensación.

El consenso de expertos indican que el análisis del movimiento normal es la base de la valoración en fisioterapia neurológica. Según la tabla de la promoción de la función según una encuesta entre experto indica que, facilitar los componentes normales del movimiento, como los movimientos pélvicos, consiguen una mejora automática de las actividades funcionales.
Actualmente la terapia más utilizada en el adulto es la terapia Bobath, que se basa en la neuroplasticidad y aunque aún esta por desarrollar esta terapia en el adulto, desde la terapia Vojta también se propone el mismo principio, ya que al realizar repetidamente los ejercicios, el sistema nervioso central recibe muchas veces la información fisiológica que va dejando una huella, fundamental para convertir el movimiento reflejo en espontáneo, voluntario y cortical.
En la recuperación y la compensación no se contempla por parte de los expertos que se siga la misma secuencia de progresión que la conseguida en la lactancia. En cierta manera esto es muy lógico ya que el adulto tiene asumidas todas las funciones que adquirió en la lactancia y por tanto no hay que reeducar todas las funciones en el mismo orden sino que recuperar aquellas que se han perdido. Es decir, en el paciente pediátrico vamos tratando al niño según las fases de la ontogénesis, que nos sirven a su vez de estado o etapa de valoración. Un niño para llegar a andar o ponerse en pie, previamente ha tenido que superar la fase de volteo. Sin embargo el adulto ya andaba cuando le sucedió el ictus y aunque no volte inicialmente por su falta de capacidad muscular no quiere decir que tenga que conseguir primero el volteo para después conseguir su marcha como el niño, sino que iré a buscar la marcha a través de todos los procesos de locomoción del niño.

Prácticamente hasta la fecha no existen estudios que avalen la terapia Vojta en el adulto. Todo lo escrito o publicado sobre la terapia Vojta, esta destinado al niño lactante o infantil.
En los últimos años se ha comenzado a estudiar como enfocar la terapia en otras edades o patologías. Recuperando la idea del libro anterior, en donde se comentaba que el movimiento normal seria la base para la rehabilitación, recordemos que la terapia Vojta se basa en lograr una serie patrones motores de forma refleja que nos llevarán a ese movimiento normal.
Existe una articulo publicado por la revista de fisioterapia de ELSEVIER en su volumen 31 nº4, “Efecto de la terapia Vojta en la rehabilitación de la marcha en dos pacientes adultos con daño cerebral adquirido en fase tardía”el cual pueden leerlo en la página, www.elsevier.es/revistas en el apartado de fisioterapia. Dicho artículo estudia el uso de la terapia Vojta como tratamiento para conseguir una mejora en la marcha de dos pacientes neurológicos. Con la terapia dichos pacientes no solo mejora la función de marcha sino también del control postural.

¿ Porque el uso de la terapia Vojta en Adultos?                                                                                                  -La terapia Vojta es global. Actúa sobre las conexiones nerviosas de todo el cuerpo, desde la musculatura esquelética hasta los órganos internos, y desde los niveles de control más sencillos del SNC hasta las funciones cerebrales más complejas.                                                                                                                             --La terapia Vojta utiliza el "movimiento natural".                                                                                               -La terapia Vojta está investigada científicamente y comprobada. Los movimientos de locomoción refleja observados por Vojta han sido investigados y sus resultados terapeúticos han podido comprobarse. (Su demostración según las actuales reglas científicas es todavía parcial e insuficiente). La terapia Vojta ha demostrado su eficacia en muchos pacientes, tanto en niños como en adultos, en todo el mundo.                      -La terapia Vojta como base para otras terapias. El control de la postura y del movimiento que se activa con la terapia Vojta es una de las condiciones más importantes para cualquier comunicación espontánea. Puede, por ello, constituir la base para que la persona consiga la concentración que necesita cumplir las exigencias de otras intervenciones terapeúticas, tales como pedagogía, logopedia o terapia ocupacional.                                          -La terapia Vojta tiene efecto duradero. Dependiendo del tipo de enfermedad, es posible mantener a lo largo de todo el día el nivel de movilidad alcanzado aplicando solo algunas, y cortas, sesiones de tratamiento para "facilitar" las funciones motoras y posturales del SNC.                                                                                    -La terapia Vojta es económica. La terapia Vojta es aplicada fundamentalmente por los familiares en casa, aunque con la dirección y supervisión periódica del terapeuta Vojta, por lo que resulta más económica.

Lo mas importante de todo es que la persona reciba un enfoque rehabilitador integral y basado en la neurología. Ante todo si el objetivo es el mismo por parte de todas las terapias, todas las terapias por tanto son complementarias. Lo realmente importante es no limitar la posibilidad de distintos enfoques terapeúticos al paciente, si todos llegan a un final común.

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TECNICA BOBATH REHABILITACION.

El Concepto Bobath tiene su origen hacia fines de 1940 /1950, debe su nombre a sus fundadores: la Fisioterapeuta Berta Bobath y su esposo el Dr. Karel Bobath.

Historia

Berta Busse nació en Berlín en 1907, inicialmente estudió en la escuela de gimnasia y danza “Anna Hermann”, una vez finalizada su formación permanece en esta escuela como instructora hasta el año 1933. Durante este período contrae matrimonio, el cual dura aproximadamente un año. En Febrero de 1933 nace su hijo llamado Peter. Karel Bobath nació en el mismo distrito de Berlín que Berta, ambos se conocen durante el período de adolescencia. Karel Bobath se graduó como Doctor en la Universidad de Berlín en 1932 y posteriormente en Checoslovakia se gradúa por segunda vez en Medicina en 1936. En el año 1939 emigra a Londres.

Posteriormente y por motivos de la segunda guerra mundial Berta también emigra a Londres, donde se reencuentra con Karel Bobath y se casa en 2das. nupcias en 1941. Berta, en 1943 es llamada para atender a un famoso pintor “Simon Ewes”, con quien comienza a aplicar su forma diferente de manejar la espasticidad, enfoque que continuará luego desarrollando no sólo para el tratamiento de personas adultas con hemiparesia, sino también en niños con secuela de Parálisis Cerebral.

Juntos; Berta desde el aspecto clínico y Karel desde la neurociencia disponible en esos tiempos, desarrollaron el Concepto Bobath para el tratamiento de niños y adultos con trastorno neuromotor. Ambos desde su lugar de residencia como también viajando por distintas partes del mundo, enseñaron y entrenaron a diferentes profesionales en el Concepto , los cuales continuaron y continúan hoy en día con el desarrollo de este “Concepto Vivo”.

Tan grande fue el impacto de su Concepto que motivó muchas formas de reconocimiento a través del mundo entero. Así como juntos desarrollaron su vida tanto laboral como personal, juntos decidieron irse el 20 de Enero de 1991.

Concepto de vida

El enfoque Bobath es una terapia especializada aplicada a tratar los desórdenes del movimiento y la postura derivados de lesiones neurológicas centrales. Fue iniciado en Londres en la década del ‘40 por la Fisioterapeuta Berta Bobath y el Dr. Karel Bobath quienes estudiaron el desarrollo normal, qué efecto producían las lesiones del Sistema Nervioso Central(SNC), y cómo ayudar a pacientes en estas situaciones. Su hipótesis se basó en trabajos de varios neurofisiólogos, entre ellos Sherrigton2 y Magnus, que producían lesiones en el SNC de animales y luego observaban los efectos resultantes. Estudiaron la unidad motora, base de la función motora(una neurona motora y el grupo de fibras musculares que inerva).

El Concepto Bobath es un Concepto importante en la rehabilitación de personas con lesiones cerebrales o medulares. Debe su nombre a sus creadores, la fisioterapeuta Berta Bobathy su marido, el neurólogo Karel Bobath.

Se basa en la capacidad del cerebro de reorganizarse, que significa que las partes sanas del cerebro aprenden en ciertas circunstancias pueden compensar las funciones que fueron realizadas previamente por las regiones dañadas del cerebro. El requisito previo para esto es, sin embargo, una soporte y un estímulo aplicado al paciente por parte del Fisioterapeuta. El concepto ha alcanzado buenos éxitos en la rehabilitación, particularmente en el caso de los enfermos que sufren paresia en un lado del cuerpo (hemiparesia) después de un accidente vascular.

La persona afectada de una hemiparesia tiende a menudo a descuidar su lado paretico, y por lo tanto sus limitaciones, para compensar con su lado menos afectado. Estos movimientos llevados a cabo con solo un lado del cuerpo, sin embargo, ayudan solamente al paciente de una manera básica, puesto que el lado afectado no se da la capacidad de recibir y de trabajar con la nueva información. El cerebro por lo tanto no tiene la oportunidad de reestructurarse. Incluso, debido a los movimientos asimétricos, existe peligro de desarrollarespasmos dolorosos en la zona afectada.

El valor principal del Concepto Bobath es, por otra parte, apoyar al lado afectado del cuerpo tanto como sea necesario para adaptar sus movimientos de manera acorde con el lado menos afectado del cuerpo. Es, en definitiva, un modo de equilibrar el cuerpo en cuanto a funcionalidad y movilidad.

Otra de las claves del concepto Bobath trata de modificar los patrones anormales que resultan de la propia lesión y facilitar el movimiento para conseguirlo de la manera más funcional, siempre siguiendo los hitos obtenidos en el neurodesarrollo neurofisiológico humano.

La 'Terapia Bobath es un “concepto de vida”, no un método. No ofrece regímenes estrictos de tratamiento que deban ser seguidos al pie de la letra; otorga elementos para aplicar según necesidades y respuestas individuales; es un abordaje que resuelve problemas involucrando el tratamiento y el manejo de pacientes con disfunción del movimiento. Describe tanto los problemas de coordinación motora en relación a las reacciones posturales normales del mecanismo central del mismo, como las características del desarrollo motor normal. Se observa qué realizan los niños en las distintas etapas o hitos de maduración y cómo lo hacen. El desarrollo es considerado como una gran variedad de movimientos y la secuencias se superponen, enriqueciéndose unos a otros; se explica por qué los bebés hacen determinada actividad en determinado momento. Se llaman “reflejos primitivos” a los que son obligatorios (osteo-tendinosos, etc.); en cambio, los observados en niños pequeños, tales como el Moro, la prensión, etc., y que no son obligatorios, se los denomina “respuestas primarias, patrones motores primarios, temporarios o primitivos”, y se tiene en cuenta la variabilidad de las respuestas y su modificación a medida que el SNC madura, manteniéndose hasta los 4 meses. Si estos patrones en masa o primitivos se mantienen más allá de los 6 meses, hablamos de “patrones primitivos en apariencia”. Los patrones motores anormales o patológicos son los que no se observan en ninguna etapa del desarrollo normal. El concepto de Terapia del Neurodesarrollo (TND) se basa en el reconocimiento de la importancia de dos factores: a) Interferencia de la maduración normal del cerebro por una lesión que lleva al retardo o detención de algunas o todas las áreas del desarrollo. b) Presencia de patrones anormales de postura y movimiento, por liberación de la actividad refleja postural anormal o a una interrupción del control normal de los reflejos posturales y de movimiento. Su principal objetivo es el control del tono postural, inhibiendo los patrones de la actividad refleja anormal al facilitar patrones motores más normales (que se obtienen como respuestas automáticas a manipulaciones específicas, logrando un control funcional más efectivo), y preparando para una mayor variedad de habilidades funcionales, que aumenta la capacidad de los niños para moverse y funcionar de la manera más normal posible. Los esposos Bobath demostraron que se podía variar la calidad de posturas y movimientos, logrando actividades más finas y selectivas (como visión, mecanismos respiratorios, alimentación y habla). Este manejo de TND se aplica en la vida diaria e incluye a la familia en actividades incorporadas a las tareas cotidianas y transformarlas en terapéuticas: cómo se da de comer, vestir, movilizar, posicionar; adecuación del mobiliario; etc. Los padres son partícipes activos en las mismas, prolongándolas así durante las 24 horas del día, de donde surge el concepto de funcionalidad.

REHABILITACION.

                         El objetivo de la rehabilitación es minimizar las complicaciones personales, familiares y sociales, para el éxito de un programa rehabilitador deberán plantearse objetivos concretos mediante la identificación de problemas que más incapaciten al paciente, dentro de un plan global que involucre tanto al paciente como a su familia y equipo multidisciplinario .La rehabilitación comienza cuando el médico ve por primera vez al enfermo, incluso antes de haber llegado a un diagnostico definitivo,

La rehabilitación de los pacientes puede verse afectada por depresión, demencia, afasia, relaciones espaciales alteradas, etc, y es por eso que uno de los factores más importantes  es la motivación y cariño que le brinde la familia, junto con el apoyo del equipo de salud.

La información que se le da al paciente y a su familia sobre su enfermedad, tratamiento e intervenciones, tanto como la disposición para escuchar, aclarar dudas y temores, facilita la participación del paciente como de su familia en su rehabilitación.

La educación de la familia sobre los cuidados que deberá proporcionar al paciente en la casa, es de mucha importancia ya que será ésta la que continué con su recuperación cuando el paciente sea dado de alta.

Objetivos de la rehabilitación:

-         Integrar a la familia en la rehabilitación del paciente.

-         Mejorar la movilidad y prevenir deformaciones.

-         Lograr auto cuidado.

-         Adquisición de alguna forma de comunicación.

-         Mantener la integridad de la piel.

Mejorar movilidad, integridad piel, prevenir la deformación.

• Cambiar de posición al paciente en cama.
• Apoyar el pie contra una tabla.(para evitar acortamiento de los tendones de aquiles y la distensión excesiva de los flexores dorsales).
• Colocar bolsa de arena para evitar que gire la cadera.
• El peso de la ropa no debe incidir sobre los pies.
• Colocar al paciente adecuadamente sobre la cama (para evitar contracturas) y conservar alineación corporal.
• Utilizar una férula posterior acojinada por la noche y conservar la rodilla en extensión total.(asegurar la férula con vendaje elástico)
• Para evitar la rotación externa de la cadera colocar(posición dorsal) un cojincillo para trocánte desde cresta iliaca hasta muslo.
• Colocar una almohada en la axila del lado afectado (para alejar el brazo del tórax y evitar aducción del hombro afectado).
• Colocar brazo enfermo sobre almohadas(para evitar edema ).
• Evitar la subluxación del hombro con la colocación de una almohada bajo el miembro superior afectado.

• Prevenir el edema mediante ejercicios de elevación, movilización y masaje del miembro.

• Estimular a realizar movimientos cotidianos como abotonarse, peinarse o comer.
• Realizar ejercicios pasivos y activos de la extremidad afectada.(desde el propio día de instauración del ictus)
• Los pacientes con hemorragia intracraneal deben realizar ejercicio pasivo y limitado a los miembros.
• Estimular a los pacientes a mover sus miembros paralizados con los que han mantenido indemnes.
• Enseñarle a colocar su pierna no afectada debajo de la paralizada para moverse y voltearse sobre sí mismo.
• Mover los miembros desplazándolos en todo su ángulo de movimiento. (la más importante es la extremidad superior la escapulohumeral por ser vulnerable a la subluxación).
• Conseguir que la cadera, rodilla y tobillo se desplacen a través de sus límites completos de movimiento(como profilaxis para la prevención de trombosis)
• Realizar ejercicios isométricos de cuadriceps (empujar el espacio poplíteo contra el colchón) y glúteos (contraer o apretar los glúteos) para lograr fuerza necesaria para la marcha.
• Enseñarle que entrelace sus dedos juntando las palmas de las manos, con los codos extendidos levantar los brazos sobre la cabeza.
• Estimular al paciente para que  se levante.
• Elevar la cabecera de la cama.
• Enseñar a sentarse al borde de la cama, distribuyendo el peso del cuerpo en las extremidades sanas.
• Enseñar al paciente a colocar su pie normal bajo su rodilla afectada, deslizándola bajo la pierna paralizada hasta el tobillo y finalmente movilizar la extremidad afectada con la sana.
• Cuando el paciente se sienta por sí mismo, debe comenzar a ponerse de pie. (con la ayuda de enfermera o familiar).
• Cuando el paciente consigue ponerse de pie debe utilizar botas ajustadas con tacones amplios y bajos.
• Realizar ejercicios dirigidos a la distribución del peso y equilibrio, comenzar a caminar entre barras paralelas, luego pasando a un caminador o a un sostén de cuatro patas.
• Fortalecer los músculos a través de instrumentos mecánicos como la bicicleta estática.
• La rehabilitación de la marcha debe ser breve y frecuente, hasta que el paciente recupere la fuerza y la confianza.

COMPLICACIONES DEL AVE.

Complicaciones del ACV:

SNC:

-         Hipoxia cerebral

-         Hidrocefalia

-         Extensión del área de la lesión

-         Convulsiones

-         Edema cerebral: aumenta el agua del parénquima del encéfalo, con lo cual aumenta el volumen de éste.

-         HT intracraneana: Se debe a la alteración de la circulación del LCR por la presencia de sangre en las cisternas básales.

-         Vasoespasmo cerebral: Se relaciona con volúmenes cada más mayores de sangre en las cisternas subaracnoídeas y cisuras cerebrales. Ocasiona mayor resistencia vascular, que entorpece el riego sanguíneo cerebral.

-         Arritmias Cardiacas.

-         Trombosis venosa profunda.

-         AVE posteriores.

S. DIGESTIVO:

-         Incontinencia o estreñimiento.

-         Mal nutrición.

S. URINARIO:

-         Incontinencia  o retención.

-         Infecciones.

S. MUSCULO- ESQUELETICO:

-         Contracturas y deformidades

-         Ulceras por presión.

S. RESPIRATORIO

-         Tromboembolismo pulmonar.

-         Infecciones.

-         Neumonías.

-         Aspiraciones, Atelectasia.

-         Insuficiencia Respiratoria.

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL AVE.

Manifestaciones Clínicas AVE:

• Motoras:

• Hemiparesia: Debilidad de la cara, brazos y piernas del mismo lado (debido a la lesión del hemisferio opuesto)

• Hemiplejia: Parálisis de la cara, brazos y piernas del mismo lado (debido a la lesión del hemisferio opuesto)

• Ataxia: Tambaleo, modo de andar inestable, incapacidad de mantener juntos los pies, necesita una b ase amplia para apoyarse.

• Disartria: Incapacidad para formar palabras, como resultado de la parálisis de los músculos de la fonación y el habla.

• Disfagia: Dificultad para deglutir, ya que se ve alterada la motilidad muscular

• Sensoriales:

• Parestesia: Entumecimiento y hormigueo de las partes corporales , dificultad con la propriosepción.

• Deficiencia del Campo visual:

1. Hemianopsia Homónima: Perdida de la mitad de un campo visual, esto lleva a inconciencia de personas y objetos del lado de la perdida visual, descuido de un lado del cuerpo, dificultad para juzgar distancias.

2. Perdida de Visión periférica: Dificultad para ver en la noche, inconciencia de objetos o bordes de los objetos.

3. Diplopia: Visión doble.

• Deficiencias Verbales:

1. Afasia expresiva: Incapacidad para formar palabras que sean comprensibles.

2. Afasia Receptiva: Incapaz de comprender la palabra hablada.

3. Afasia Globa: Combinación de afasia receptiva y expresiva.

• Deficiencias Cognoscitivas: Perdida de la memoria de corto y largo plazo, tiempo de atención disminuido, alteración de la capacidad para concentrarse, razonamiento abstracto deficiente, juicio alterado.

• Deficiencias Emocionales: Perdida del control de si mismo, inestabilidad emocional, disminución de la tolerancia a situaciones de estrés, depresión, introversión, temor, hostilidad y enojo, sentimientos de aislamiento.

Manifestaciones Clínicas del TIA:

Amaurosis Fugaz: Ceguera repentina y breve que surge sin signos prodrómico alguno, en la cual hay ceguera repentina e indolora de un ojo u oscurecimiento del campo visual.

Si la isquemia se manifiesta en el sistema arterial vertebro basilar, pueden aparecer: vértigo, diplopía, disminución del nivel de conciencia o diversos signos de perturbación motora y sensorial.

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ü      Sexo: Es un 30% más frecuente en el hombre que en la mujer.

FACTORES DE RIESGO.

Factores de Riesgo:

Modificables:

v     Hipertensión: Provoca que el tejido elástico de las arterias se convierta en tejido fibroso por lo que disminuye la distensibilidad y esto hace que la resistencia al flujo se vea aumentada. Infarto, trombo mural, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular reumática, válvulas protésicas. La muerte cardiovascular es la causa principal de deceso en los sobrevivientes de ACV, hecho que enfatiza la necesidad de una evaluación cardíaca sistemática en todos los pacientes con patología cerebrovascular, tengan o no síntomas de cardiopatía.

v     Patologías Cardiovasculares: Están predispuestos en mayor grado por que la embolia cerebral puede originarse en algún trastorno cardiaco como cardiopatía reumática, disritmias, insuficiencia congestiva cardiaca, hipertrofia ventricular izquierda y particularmente fibrilación vascular.

v     Tabaco: La nicotina origina contracción venosa y espasmos arteriales, reduciendo la circulación arterial. El CO2 inhalado al fumar disminuye el oxigeno transportado a los tejidos.

v     Hiperlipidemia: El colesterol y los triglicéridos contribuyen a la formación de placas ateroscleroticas en los vasos sanguíneos.

v     Obesidad: El exceso de grasa compromete vasos sanguíneos, siendo factor de riesgo para la aterosclerosis y consiguiente oclusión arterial.

v     Diabetes: Se cree que los cambios metabólicos de la glucosa y de las grasas afectan a los procesos ateroscleroticos.

v     Alcohol: El consumo moderado (hasta 45 g/día) tiene un efecto protector sobre la circulación cardíaca y cerebral, pero el exceso produce un efecto inverso a través de fenómenos tales como hemoconcentración, aumento de la viscosidad sanguínea, arritmias cardíacas durante la intoxicación aguda, trombocitosis durante la abstinencia y anormalidades de las funciones plaquetarias.

v     Antecedentes familiares de aterosclerosis, HTA, diabetes y ACV.

v     Inactividad Física: Priva de los beneficios que brinda la actividad que produce la contracción y relajación muscular, ya que ayudan a una buena circulación sanguínea.

v     Estrés Emocional: Estimula el sistema nervioso simpático y causa vasoconstricción periférica, también aumenta el nivel de colesterol y plaquetas, disminuye el tiempo de coagulación y  favorece la HTA mantenida.

No Modificables:

ü      Edad: Es el más importante. Se sabe que la incidencia de ACV se duplica cada década después de los 55 años de edad.

ü      Raza: Hay mayor frecuencia de enfermedad oclusiva extracraneal en la raza blanca y la preferencia de lesiones ubicadas en la carótida supraclinoidea y en la arteria cerebral media en la raza negra.

ü      Genética: es menos importante, aunque está presente.

ü      Sexo: Es un 30% más frecuente en el hombre que en la mujer.